helmholtzeyeinstituteРоссийский офтальмологический журналRussian Ophthalmological Journal2072-00762587-5760Real time Publishers10.21516/2072-0076-2022-15-2-supplement-49-56helmholtzeyeinstitute-960Research ArticleКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯCLINICAL STUDIESМетод измерения внутриглазного давления с использованием технологий искусственного интеллекта и аппланационной тонометрии с фиксированной силойA method for measuring intraocular pressure using artificial intelligence technology and fixed-force applanation tonometryhttps://orcid.org/0000-0003-3352-8170ДорофеевД. А.DorofeevD. A.

Дмитрий Александрович Дорофеев — врач-офтальмолог, 

ул. Российская, д. 200, Челябинск, 454090

Dmitry A. Dorofeev — ophthalmologist

200 Rossiyskaya St., Chelyabinsk, 454090

https://orcid.org/0000-0002-5171-8261АнтоновА. А.AntonovA. A.

Алексей Анатольевич Антонов — канд. мед. наук, ведущий научныйсотрудник отдела глаукомы

ул. Россолимо, д. 11а, б, Москва, 119021

Alexey A. Antonov — Cand. of Med. Sci., leading researcher, glaucoma department

11A, B, Rossolimo St., Moscow, 119021

ВасиленкоД. Ю.VasilenkoD. Yu.

Денис Юрьевич Василенко — фронтенд-разработчик

д. 6, Ор-Йехуда, 60371

Denis Yu. Vasilenko — frontend developer

Moshe Aviv, 6 Or-Yehuda, 60371

https://orcid.org/0000-0001-9864-9833ГоробецА. В.GorobetsA. V.

Александр Вячеславович Горобец — студент

ул. Стадионная, д. 87, Касли, Челябинская обл., 456835; , пр. Ленина, д. 76, Челябинск, 454080

Alexader V. Gorobets — student

87, Stadionnaya St, Kasli,Chelyabinsk Region, 456835; 76, Lenin Avenue, Chelyabinsk, 454080

https://orcid.org/0000-0001-6492-7743ЕфимоваК. А.EfimovaK. A.

Ксения Алексеевна Ефимова — оператор ОКТ

ул. Российская, д. 200, Челябинск, 454090

Ksenia A. Efimova — OCT operator

200 Rossiyskaya St., Chelyabinsk, 454090

https://orcid.org/0000-0001-5354-4843КанафинЕ. В.KanafinE. V.

Евгений Вадимович Канафин — студент

пр. Ленина, д. 76, Челябинск, 454080

Evgenij V. Kanafin — student

76, Lenin Avenue, Chelyabinsk, 454080

https://orcid.org/0000-0003-4929-8832КарловаЕ. В.KarlovaE. V.

Елена Владимировна Карлова — д-р мед. наук, заместитель главного врача

ул. Ново-Садовая, д. 158, Самара, 443068

Elena V. Karlova — Dr. of Med. Sci., deputy chief doctor

158, Novo-Sadovaya St., Samara, 443068

https://orcid.org/0000-0002-0189-9586КириликЕ. В.KirilikE. V.

Елена Викторовна Кирилик — врач-офтальмолог

ул. Российская, д. 200, Челябинск, 454090

Elena V. Kirilik — ophthalmologist

200 Rossiyskaya St., Chelyabinsk, 454090

КозловаИ. В.KozlovaI. V.

Ирина Владимировна Козлова — канд. мед. наук, научный сотрудник отдела глаукомы 

ул. Россолимо, д. 11а, б, Москва, 119021

Irina V. Kozlova — Cand. of Med. Sci., researcher, glaucoma department

11A, B, Rossolimo St., Moscow, 119021

https://orcid.org/0000-0001-9568-1715ОрловаЕ. Р.OrlovaE. R.

Елизавета Романовна Орлова — врач-офтальмолог

 ул. Братьев Кашириных, д. 129, Челябинск, 454001

Elizaveta R. Orlova — ophthalmologist

129, Bratyev Kashirinykh St., Chelyabinsk, 454001

https://orcid.org/0000-0003-2959-4319ЦыгановА. З.TsyganovA. Z.

Артем Захарович Цыганов — клинический ординатор

 

Бескудниковский бульвар, д. 59а, Москва, 127486

Artem Z. Tsyganov — clinical resident

59a, Beskudnikovsky Boulevard, Moscow, 127486

МАУЗ «Городская клиническая больница № 2», поликлиника № 1РоссияCity Clinical Hospital No. 2, Clinic No. 1Russian FederationФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»РоссияResearch Institute of Eye DiseasesRussian FederationLTD Aplit, Моше АвивИзраильLTD AplitIsraelМУДО «Центр дополнительного образования» Каслинского муниципального района; ФГАОУ ВО «Южно-Уральский государственный университет» (НИУ), Институт естественных и точных наукРоссияCenter of additional Education; South Ural State University (National Research University)Russian FederationФГАОУ ВО «Южно-Уральский государственный университет» (НИУ), Институт естественных и точных наукРоссияSouth Ural State University (National Research University)Russian FederationГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского»РоссияEroshevsky Regional Clinical Eye HospitalRussian FederationФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет»РоссияChelyabinsk State UniversityRussian FederationФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РоссииРоссияS.N. Fedorov Eye Microsurgery ComplexRussian Federation202216062022152 (Прил)приложение4956Copyright © Дорофеев Д.А., Антонов А.А., Василенко Д.Ю., Горобец А.В., Ефимова К.А., Канафин Е.В., Карлова Е.В., Кирилик Е.В., Козлова И.В., Орлова Е.Р., Цыганов А.З., 20222022Дорофеев Д.А., Антонов А.А., Василенко Д.Ю., Горобец А.В., Ефимова К.А., Канафин Е.В., Карлова Е.В., Кирилик Е.В., Козлова И.В., Орлова Е.Р., Цыганов А.З.Dorofeev D.A., Antonov A.A., Vasilenko D.Y., Gorobets A.V., Efimova K.A., Kanafin E.V., Karlova E.V., Kirilik E.V., Kozlova I.V., Orlova E.R., Tsyganov A.Z.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://roj.igb.ru/jour/article/view/960

Цель — сравнительная оценка точности измерения офтальмотонуса с использованием технологий искусственного интеллекта и аппланационной тонометрии с фиксированной силой.

Материал и методы

Материал и методы. Исследование включало 290 пациентов (576 глаз), которым была проведена тонометрия по Маклакову с фиксированной силой — весом тонометра 5, 10 и 15 г с использованием модифицированной методики эластотонометрии и последующим анализом качества оттисков и измерений их диаметра с помощью трех независимых экспертов-офтальмологов. Для проверки повторяемости и воспроизводимости измерений от тиски были загружены в нейронную сеть.

Результаты

Результаты. Сравнение диаметров отпечатков тонометра Маклакова, определенных с помощью искусственного интеллекта на основе нейронной сети, с данными измерения трех экспертов показало, что нейронная сеть недооценивает результаты измерений в среднем на 0,27 (-3,81; 4,35) мм рт. ст. В то же время коэффициент внутриклассовой корреляции для всех отпечатков составил 98,3%. Точность измерения диаметра отпечатков нейронной сетью различается для тонометров разного веса: для тонометра 5 г различие составило 0,06 (-3,38; 3,49) мм рт. ст., для тонометров 10 г и 15 г — -0,14 (-3,8; 3,51) и 0,95 (-3,84; 5,74) мм рт. ст. соответственно.

Заключение

Заключение. Показана высокая точность и воспроизводимость измерений нейронной сетью, превосходящая воспроизводимость измерений, выполненных человеком.

Purpose. To estimate the accuracy of IOP measurement using artificial intelligence (AI) technologies and applanation tonometry with fixed strength. Material and methods. 290 patients (576 eyes) underwent applanation tonometry according to Maklakov with tonometer weights of 5, 10, and 15 g using a modified elastotonometry technique followed by an analysis of impression quality and diameter measurements by three independent ophthalmologist experts. The prints were then fed into a neural network to check the repeatability and reproducibility of the measurements. Results. The comparison of the diameters of the Maklakov tonometer prints determined by AI based on the neural network with the measurements data provided by three experts showed that neural network underestimates the measurement results by an average of 0.27 (-3.81; 4.35) mm Hg. At the same time, the intraclass correlation coefficient for all prints was 98.3%. The accuracy of diameter measurements of prints by neural network differs for tonometers of different weights, e.g. for a 5 g tonometer the difference was 0.06 (-3.38; 3.49) mm Hg, for 10 g and 15 g tonometers was 0.14 (-3.8; 3.51) and 0.95 (-3.84; 5.74) mm Hg, respectively. Conclusion. High accuracy and reproducibility of the measurements by the neural network, was shown to surpass the reproducibility of human-implemented measurements.

глаукомааппланационная тонометриявнутриглазное давлениеофтальмотонометрияискусственный интеллекттонометрия с фиксированной силойglaucomaapplanation tonometryintraocular pressureophthalmotonometryartificial intelligencefixed force tonometryReferencesResnikoff S., Felch W., Gauthier T.M., Spivey B. The number of ophthalmologists in practice and training worldwide: A growing gap despite more than 200 000 practitioners. Br. J. Ophthalmol. 2012; 96 (6): 783–7. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-301378Resnikoff S., Felch W., Gauthier T.M., Spivey B. The number of ophthalmologists in practice and training worldwide: A growing gap despite more than 200 000 practitioners. Br. J. Ophthalmol. 2012; 96 (6): 783–7. doi:10.1136/ bjophthalmol-2011-301378Wu Y., Luttrell I., Feng S., et al. Development and validation of a machine learning, smartphone-based tonometer. Br. J. Ophthalmol. 2020; 104 (10): 1394–8. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315446Wu Y., Luttrell I., Feng S., et al. Development and validation of a machine learning, smartphone-based tonometer. Br. J. Ophthalmol. 2020; 104 (10): 1394–8. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315446Pathipati A.S., Wood E.H., Lam C.K., S les C.S., Moshfeghi D.M. Visual acuity measured with a smartphone app is more accurate than Snellen testing by emergency department providers. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2016; 254 (6): 1175–80. doi:10.1007/s00417-016-3291-4Pathipati A.S., Wood E.H., Lam C.K., S les C.S., Moshfeghi D.M. Visual acuity measured with a smartphone app is more accurate than Snellen testing by emergency department providers. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2016; 254 (6): 1175–80. doi:10.1007/s00417-016-3291-4Bastawrous A., Rono H.K., Livingstone I.A.T., et al. Development and validation of a smartphone-based visual acuity test (peek acuity) for clinical practice and Community-Based Fieldwork. JAMA Ophthalmol. 2015; 133 (8): 930–7. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.1468Bastawrous A., Rono H.K., Livingstone I.A.T., et al. Development and validation of a smartphone-based visual acuity test (peek acuity) for clinical practice and Community-Based Fieldwork. JAMA Ophthalmol. 2015; 133 (8): 930–7. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.1468Ludwig C.A., Murthy S.I., Pappuru R.R., et al. A novel smartphone ophthalmic imaging adapter: User feasibility studies in Hyderabad, India. Indian J. Ophthalmol. 2016; 64 (3): 191–200. doi:10.4103/0301-4738.181742Ludwig C.A., Murthy S.I., Pappuru R.R., et al. A novel smartphone ophthalmic imaging adapter: User feasibility studies in Hyderabad, India. Indian J. Ophthalmol. 2016; 64 (3): 191–200. doi:10.4103/0301-4738.181742Ludwig C.A., Newsom M.R., Jais A., et al. Training time and quality of smartphone-based anterior segment screening in rural India. Clin. Ophthalmol. 2017; 11: 1301–7. doi:10.2147/OPTH.S134656Ludwig C.A., Newsom M.R., Jais A., et al. Training time and quality of smartphone-based anterior segment screening in rural India. Clin. Ophthalmol. 2017; 11: 1301–7. doi:10.2147/OPTH.S134656Vilela M.A., Valen a F.M., Barreto P.K., Amaral C.E., Pellanda L.C. Agreement between retinal images obtained via smartphones and images obtained with retinal cameras or fundoscopic exams – Systematic review and meta-analysis. Clin. Ophthalmol. 2018; 12: 2581–9. doi:10.2147/OPTH.S182022Vilela M.A., Valen a F.M., Barreto P.K., Amaral C.E., Pellanda L.C. Agreement between retinal images obtained via smartphones and images obtained with retinal cameras or fundoscopic exams – Systematic review and meta-analysis. Clin. Ophthalmol. 2018; 12: 2581–9. doi:10.2147/OPTH. S182022Rajalakshmi R., Arulmalar S., Usha M., et al. Validation of smartphone based retinal photography for diabetic retinopathy screening. PLoS One. 2015; 10 (9): e0138285. doi:10.1371/journal.pone.0138285Rajalakshmi R., Arulmalar S., Usha M., et al. Validation of smartphone based retinal photography for diabetic retinopathy screening. PLoS One. 2015; 10 (9): e0138285. doi:10.1371/journal.pone.0138285Russo A., Morescalchi F., Costagliola C., Delcassi L., Semeraro F. Comparison of smartphone ophthalmoscopy with slit-lamp biomicroscopy for grading diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol. 2015; 159 (2): 360–4. e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.008Russo A., Morescalchi F., Costagliola C., Delcassi L., Semeraro F. Comparison of smartphone ophthalmoscopy with slit-lamp biomicroscopy for grading diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol. 2015; 159 (2): 360–4. e1. doi:10.1016/j. ajo.2014.11.008Russo A., Mapham W., Turano R., et al. Comparison of smartphone ophthalmoscopy with slit-lamp biomicroscopy for grading vertical cup-to-disc ratio. J. Glaucoma. 2016; 25 (9): e777–81. doi:10.1097/IJG.0000000000000499Russo A., Mapham W., Turano R., et al. Comparison of smartphone ophthalmoscopy with slit-lamp biomicroscopy for grading vertical cup-to-disc ratio. J. Glaucoma. 2016; 25 (9): e777–81. doi:10.1097/IJG.0000000000000499Bastawrous A., Giardini M.E., Bolster N.M., et al. Clinical validation of a smartphone-based adapter for optic disc imaging in Kenya. JAMA Ophthalmol. 2016; 134 (2): 151–8. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4625Bastawrous A., Giardini M.E., Bolster N.M., et al. Clinical validation of a smartphone-based adapter for optic disc imaging in Kenya. JAMA Ophthalmol. 2016; 134 (2): 151–8. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4625Goyal A., Gopalakrishnan M., Anantharaman G., et al. Smartphone guided wide-field imaging for retinopathy of prematurity in neonatal intensive care unit - A Smart ROP (SROP) initiative. Indian J. Ophthalmol. 2019; 67 (6): 840–5. doi:10.4103/ijo.IJO_1177_18Goyal A., Gopalakrishnan M., Anantharaman G., et al. Smartphone guided wide-field imaging for retinopathy of prematurity in neonatal intensive care unit - A Smart ROP (SROP) initiative. Indian J. Ophthalmol. 2019; 67 (6): 840–5. doi:10.4103/ijo.IJO_1177_18Антонов А.А., Карлова Е.В., Брежнев А.Ю., Дорофеев Д.А. Современное состояние офтальмотонометрии. Вестник офтальмологии. 2020; 136 (6): 100–7.Antonov A.A., Karlova E.V., Brezhnev A.Y., Dorofeev D.A. Current state of ophthalmic tonometry. Vestnik oftal’mologii. 2020; 136 (6): 100–7 (in Russian). doi:10.17116/oftalma2020136061100Городничий В.В., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч. и др. Факторы риска, патогенные факторы развития и прогрессирования глаукомы по результатам многоцентрового исследования Российского глаукомного общества. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности 2012; 8 (2): 57–69.Gorodnichiy V.V., Dorofeev D.A., Zavadsky P.C., et al. Risk factors, pathogenic factors in progression of glaucoma by results of multicenter study of Russian glaucoma society. Medical and Biological Problems of Life Activity. 2012; 8 (2): 57–69 (in Russian). http://eyenews.club/files/r_70_50/ new-266_selection.pdfАвдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Клинико-эпидемиологическое исследование факторов риска развития и прогрессирования глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2013; 6 (3): 4–11.Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S., et al. Clinical and epidemiological study of risk factors of glaucoma development and progression. Russian ophthalmological journal, 2013; 6 (3): 4–11 (in Russian)]. https://elibrary.ru/ item.asp?id=19415263Дорофеев Д.А., Кирилик Е.В., Климова А.В., Соловьева О.Б. Влияние ретинопротекторной терапии на показатели оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (пилотное исследование). Вестник офтальмологии. 2021; 137 (1): 60–7.Dorofeev D.A., Kirilik E.V., Klimova A.V., Solovieva A.B. Effect of retinal protective therapy on optical coherence tomography angiography (pilot study). Vestnik oftalmologii. 2021; 137 (1): 60–7 (in Russian). doi:10.17116/oftalma202113701160Гусаревич А.А., Завадский П.Ч., Куроедов А.В. и др. Актуальность выбора монотерапии аналогами простагландинов/простамидов на старте лечения впервые выявленной глаукомы (результаты многоцентрового исследования). Национальный журнал глаукома. 2020; 19 (3): 43–57.Gusarevich A.А., Zavadski P.C., Kuroyedov A.V., et al. The correct choice of monotherapy with prostaglandins analogues/prostamides at the start of treatment for newly diagnosed glaucoma (as results of a multicenter study). National Journal glaucoma. 2020; 19 (3): 43–57 (in Russian). doi:10.25700/ NJG.2020.03.05Страхов В.В., Егоров Е.А., Еричев В.П. и др. Влияние длительной ретинопротекторной терапии на прогрессирование глаукомы по данным структурно-функциональных исследований. Вестник офтальмологии. 2020; 136 (5): 58–66.Strakhov V.V., Egorov E.A., Erichev V.P., et al. The influence of long-term retinal protective therapy on glaucoma progression according to structural and functional tests. Vestnik oftal’mologii. 2020; 136 (5): 58–66 (in Russian). doi:10.17116/oftalma202013605158Дорофеев Д.А., Крыжановская А.В., Цыганов А.З. Эффективность гипотензивной бесконсервантной терапии фиксированной комбинацией биматопроста и тимолола (промежуточные результаты). Вестник офтальмологии. 2020; 136 (2): 73–80.Dorofeev D.A., Kryzhanovskaya A.V., Tsyganov A.Z. Effectiveness of antihypertensive conservative-free therapy with fixed combination of bimatoprost and timolol (intermediate results). Vestnik oftal’mologii. 2020; 136 (2): 73–80 (in Russian). doi:10.17116/ oftalma202013602173Авдеев Р.В., Бакунина Н.А., Басинский А.С. и др. Менеджмент прогрессирования глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2019;18 (1): 45–58.Avdeev R.V., Bakunina N.A., Basinsky A.S., et al. Management of glaucoma progression. National journal glaucoma. 2019; 18 (1): 45–58 (in Russian). doi:10.25700/NJG.2019.01.07Маклаков Н.А. Еще по поводу офтальмотонометрии. Хирургическая летопись. 1893; 4: 1–11.Maklakov N.A. More on ophthalmotonometry. Surgical Annals. 1883; (4): 1–11 (in Russian).Wind C.A., Kaufman H.E. Clinical evaluation of the Halberg hand applanation tonometer. Ann Ophthalmol. 1972; 4 (8): 631–41.Wind C.A., Kaufman H.E. Clinical evaluation of the Halberg hand applanation tonometer. Ann Ophthalmol. 1972; 4 (8): 631–41.Posner A. The applanometer, a modified Maklakov applanation tonometer. Eye Ear Nose Throat Mon. 1965; 4: 77–80.Posner A. The applanometer, a modified Maklakov applanation tonometer. Eye Ear Nose Throat Mon. 1965; 4: 77–80.Вурдафт А.Е. О точности измерительных линеек Б.Л. Поляка. Национальный журнал глаукома. 2017; 16 (4): 11–22. [Vurdaft A.E. On the precision of Polyak measuring scales in Maklakov tonometry. National journal glaucoma. 2017; 16 (4): 11–22 (in Russian)].Vurdaft A.E. On the precision of Polyak measuring scales in Maklakov tonometry. National journal glaucoma. 2017; 16 (4): 11–22 (in Russian).Дорофеев Д.А., Визгалова Л.О., Горобец А.В. и др. Возможности искусственного интеллекта в измерении оттисков внутриглазного давления по Маклакову. Национальный журнал глаукома. 2020; 19 (1): 20–7.Dorofeev D.A., Vizgalova L.O., Gorobets A.V., et al. The possibilities of artificial intelligence use in the assessment of Maklakov intraocular pressure prints. Natsional’nyi zhurnal glaukoma. 2020; 19 (1): 20–7 (in Russian). doi:10.25700/ NJG.2020.01.03Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Еще раз о диагностических возможностях эластотонометрии. Вестник офтальмологии. 2008; 124 (5): 19–22.Avetisov S.E., Bubnova I.A., Antonov A.A. Once more about the diagnostic capacities of elastic tonometry. Vestnik oftal’mologii. 2008; 124 (5): 19–21 (in Russian) https://elibrary.ru/item.asp?id=11632985Нестеров А.П., Бунин А.Я. О новой классификации первичной глаукомы. Вестник офтальмологии. 1977; 5: 38–42.Nesterov A.P., Bunin A.Ya. New classification of primary glaucoma. Vestnik ophthal’mologii. 1977; 5: 38–42 (in Russian). https://elibrary.ru/contents.asp?id=34562365Spaide T., Wu Y., Yanagihara R.T., et al. Using deep learning to automate goldmann applanation tonometry readings. Ophthalmology. 2020; 127 (11): 1498–506. doi:10.1016/j.ophtha.2020.04.033Spaide T., Wu Y., Yanagihara R.T., et al. Using deep learning to automate goldmann applanation tonometry readings. Ophthalmology. 2020; 127 (11): 1498–506. doi:10.1016/j.ophtha.2020.04.033Cook J.A., Botello A.P., Elders A., et al. Systematic review of the agreement of tonometers with goldmann applanation tonometry. Ophthalmology. 2012; 119 (8): 1552–7. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.030Cook J.A., Botello A.P., Elders A., et al. Systematic review of the agreement of tonometers with goldmann applanation tonometry. Ophthalmology. 2012; 119 (8): 1552–7. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.030Barkana Y., Gutfreund S. Measurement of the difference in intraocular pressure between the sitting and lying body positions in healthy subjects: Direct comparison of the Icare Pro with the Goldmann applanation tonometer, Pneumatonometer and Tonopen XL. Clin. Exp. Ophthalmol. 2014; 42 (7): 608–14. doi:10.1111/ceo.12272Barkana Y., Gutfreund S. Measurement of the difference in intraocular pressure between the sitting and lying body positions in healthy subjects: Direct comparison of the Icare Pro with the Goldmann applanation tonometer, Pneumatonometer and Tonopen XL. Clin. Exp. Ophthalmol. 2014; 42 (7): 608–14. doi:10.1111/ceo.12272Barkana Y. Postural change in intraocular pressure: A comparison of measurement with a Goldmann Tonometer, Tonopen XL, Pneumatonometer, and HA-2. J. Glaucoma. 2014; 23 (1): e 23–8. doi:10.1097/IJG.0b013e3182a0762fBarkana Y. Postural change in intraocular pressure: A comparison of measurement with a Goldmann Tonometer, Tonopen XL, Pneumatonometer, and HA-2. J. Glaucoma. 2014; 23 (1): e 23–8. doi:10.1097/IJG.0b013e3182a0762f

The authors declare that there are no conflicts of interest present.