Фильтрующая хирургия глаукомы: рациональный алгоритм послеоперационных осмотров пациентов

Цель работы — представить рациональный алгоритм послеоперационных осмотров пациентов, перенесших синустрабекулэктомию (СТЭ). Материал и методы. В проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 1100 последовательно включенных пациентов, прооперированных тремя хирургами (авторами статьи) в 2022–2024 гг. в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» по поводу некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и затем наблюдавшихся в клинике на протяжении 3–6 мес. Проведен анализ частоты и оптимальных сроков послеоперационных осмотров, обеспечивших своевременную диагностику и адекватное лечение осложнений СТЭ, основными из которых являются синдром мелкой передней камеры (ПК) из-за гиперэффекта операции в первые две недели, а также избыточное рубцевание в более поздние сроки после вмешательства. Результаты. Дата очередного визита определялась в ходе первого осмотра оперированного пациента спустя 2–3 ч после СТЭ. Неизмененная глубина ПК в сочетании с обширной разлитой фильтрационной подушкой (ФП) позволяла выписать пациента на амбулаторное лечение с последующим осмотром в стационаре через 3 нед после СТЭ, в начале фазы ремоделяции ФП и далее 2–4 раза на протяжении второго месяца после операции. Слегка уменьшенная из-за гиперфильтрации глубина ПК не препятствовала выписке пациента на амбулаторное лечение, однако предполагала контрольные осмотры в клинике через 3, 7 и 14 дней после СТЭ (до нормализации анатомических взаимоотношений в переднем отрезке глаза) и далее 2–4 раза на протяжении второго месяца после операции. Сохранение ПК лишь в просвете зрачка, регистрируемое уже через несколько часов после СТЭ, служило основанием для пролонгации стационарного лечения минимум на 2–3 дня для восстановления ПК консервативными и хирургическими методами. Последующие осмотры осуществлялись на 7-е и 14-е сутки после СТЭ и далее 2–4 раза на протяжении второго месяца после операции. Отсутствие тока водянистой влаги из-под поверхностного склерального лоскута в первые часы после операции не препятствовало выписке пациента, однако предполагало осуществление всего комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию фильтрации в ходе контрольных осмотров через 3, 7 и 14 дней после СТЭ и далее еженедельно на протяжении второго месяца после операции. Заключение. В отличие от неосложненной факоэмульсификации сенильной катаракты, где достаточность однократного визита в поликлинику по месту жительства не вызывает сомнений, успех конъюнктивальной хирургии глаукомы невозможен без пристального двухмесячного наблюдения хирурга-глаукоматолога, предполагающего от 5 до 7 контрольных осмотров. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода особое внимание пациенту должно быть уделено на 4–8-й неделе после СТЭ, в то время как при избыточной фильтрации или, напротив, ее отсутствии основные лечебные мероприятия осуществляются в первые 2 нед после операции.

1. Cairns JE. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol. 1968 Oct; 66 (4): 673–9. https://doi.org/10.1016/0002-9394(68)91288-9

2. Петров С.Ю., Волжанин А.В. Синустрабекулэктомия: история, терминология, техника. Национальный журнал Глаукома. 2017; 16 (2): 82–91.

3. Bettin P, Khaw PT, eds. Glaucoma Surgery. 2nd, revised and extended edition. Dev Ophthalmol. Basel, Karger. 2017; 59: 36–42. doi: 10.1159/000458484

4. Петров С.Ю. Классификации фильтрационных подушек. Национальный журнал Глаукома. 2014; 2: 85–98.

5. Spaeth GL, Aruajo S, Azuara A. Comparison of the configuration of the human anterior chamber angle, as determined by the Spaeth gonioscopic grading system and ultrasound biomicroscopy. Trans Am Acad Ophthalmol Soc. 1995; 93: 337–47. PMID: 8719685.

6. Picht G, Grehn F. Classification of filtering blebs in trabeculectomy: biomicroscopy and functionality. Curr Opin Ophthalmol. 1998 Apr; 9 (2): 2–8. doi: 10.1097/00055735-199804000-00002

7. Cantor LB, Mantravadi A, WuDunn D, et al. Morphologic classification of filtering blebs after glaucoma filtration surgery: the Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma. 2003 Jun; 12 (3): 266–71. doi: 10.1097/00061198-200306000-00015

8. Ciancaglini M, Carpineto P, Agnifili L, et al. An in vivo confocal microscopy and impression cytology analysis of preserved and unpreserved levobunololinduced conjunctival changes. Eur J Ophthalmol. 2008 May–Jun; 18 (3): 400–7. doi: 10.1177/112067210801800314

9. Vesti E. Filtering blebs: follow up of trabeculectomy. Ophthalmic Surg. 1993 Apr; 24 (4): 249–55. PMID: 8321506.

10. Еричев В.П., Петров С.Ю., Антонов А.А., Волжанин А.В. Международные стандарты проведения клинических исследований по хирургии глаукомы. Национальный журнал Глаукома. 2016; 15 (2): 102–12.

11. Петров С.Ю., Антонов А.А., Макарова А.С., Вострухин С.В. Офтальмотонус в оценке медикаментозного и хирургического лечения глаукомы. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015; 16 (2): 69–72.

12. Five-year follow-up of the fluorouracil filtering surgery study. The fluorouracil filtering surgery study group. Am J Ophthalmol. 1996 Apr; 121 (4): 349–66. doi: 10.1016/s0002-9394(14)70431-3

13. Shaarawy T, Grehn F, Sherwood M. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. World Glaucoma Association. The Hague: Kugler Publications, 2009.

14. Traverso CE, Greenidge KC, Spaeth GL, Wilson RP. Focal pressure: a new method to encourage filtration after trabeculectomy. Ophthalmic Surg. 1984 Jan; 15 (1): 62–5. PMID: 6700947.

15. Savage JA, Condon GP, Lytle RA, Simmons RJ. Laser suture lysis after trabeculectomy. Ophthalmology. 1988 Dec; 95 (12): 1631–8. doi: 10.1016/s0161-6420(88)32964-7

16. Melamed S, Ashkenazi I, Glovinski J, Blumenthal M. Tight scleral flap trabeculectomy with postoperative laser suture lysis. Am J Ophthalmol. 1990 Mar 15; 109 (3): 303–9. doi: 10.1016/s0002-9394(14)74555-6

17. Lieberman MF. Tight scleral flap trabeculectomy with postoperative laser suture lysis. Am J Ophthalmol. 1990 Jul 15; 110 (1): 98–9. doi: 10.1016/s0002-9394(14)76957-0

18. Grover DS, Kornmann HL, Fellman RL. Historical considerations and innovations in the perioperative use of mitomycin C for glaucoma filtration surgery and bleb revisions. J Glaucoma. 2020 Mar; 29 (3): 226–35. doi: 10.1097/IJG.0000000000001438

19. Jünemann AG, Rejdak R, Hohberger B. Revision nach filtrationschirurgie [Revision after filtration surgery]. Ophthalmologe. 2016 Nov; 113 (11): 897–905 (In German). doi: 10.1007/s00347-016-0372-z

20. Николаенко В.П., Белов Д.Ф. Первый опыт применения фиксированной комбинации левофлоксацина и кеторолака в хирургии катаракты. Российский офтальмологический журнал. 2025; 18 (1): 48–54. doi: 10.21516/2072-0076-2025-18-1-48-54

21. Bandello F, Coassin M, Zazzo A, et al. One week of levofloxacin plus dexamethasone eye drops for cataract surgery: an innovative and rational therapeutic strategy. Eye (Lond). 2020 Nov; 34(11): 2112–22. doi: 10.1038/s41433-020-0869-1

22. Николаенко В.П., Белов Д.Ф., Антонова А.В. Хирургия катаракты: рациональный алгоритм послеоперационных осмотров пациентов. Офтальмологические ведомости. 2024; 17 (4): 125–32. doi: 10.17816/OV635529

23. Chen HJ, Lin C, Lee CH, Chen YH. Efficacy and safety of bevacizumab combined with mitomycin C or 5-fluorouracil in primary trabeculectomy: A meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmic Res. 2018; 59 (3): 155–63. doi: 10.1159/000486576

24. Khaw PT, Chiang M, Shah P, et al. Enhanced trabeculectomy: the Moorfields safer surgery system. Dev Ophthalmol. 2017; 59: 15–35. doi: 10.1159/000458483

25. Leung DY, Tham CC. Management of bleb complications after trabeculectomy. Semin Ophthalmol. 2013 May; 28 (3): 144–56. doi: 10.3109/08820538.2013.771199

26. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. The National survey of trabeculectomy. III. Early and late complications. Eye (Lond). 2002 May; 16 (3): 297–303. doi: 10.1038/sj.eye.6700148

27. Nie S. Analysis on reasons and treatment approaches for shallow anterior chamber after glaucoma surgery. Eye Sci. 2011 Jun; 26 (2): 99–101. doi: 10.3969/j.issn.1000-4432.2011.02.020

28. Aptel F, Colin C, Kaderli S et al. Management of postoperative inflammation after cataract and complex ocular surgeries: a systematic review and Delphi survey. Br. J. Ophthalmol. 2017; 101 (11): 1–10. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-310324

29. Masoumpour MB, Nowroozzadeh MH, Razeghinejad MR. Current and future techniques in wound healing modulation after glaucoma filtering surgeries. Open Ophthalmol J. 2016 Feb 29; 10: 68–85. doi: 10.2174/1874364101610010068

30. Schlunck G, Meyer-ter-Vehn T, Klink T, Grehn F. Conjunctival fibrosis following filtering glaucoma surgery. Exp Eye Res. 2016; 142: 76–82. doi: 10.1016/j.exer.2015.03.021

31. Radius RL, Herschler J, Claflin A, Fiorentino G. Aqueous humor changes after experimental filtering surgery. Am J Ophthalmol. 1980; 89 (2): 250–4. doi: 10.1016/0002-9394(80)90119-1

32. Khaw PT, Bouremel Y, Brocchini S, et al. The control of conjunctival fibrosis as a paradigm for the prevention of ocular fibrosis-related blindness. “Fibrosis has many friends”. Eye (Lond). 2020; 34 (12): 2163–74. doi: 10.1038/s41433-020-1031-9

33. Николаенко В.П., Антонова А.В., Бржеский В.В. Пути повышения эффективности фильтрующей хирургии глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2024; 17 (2): 99–107. doi: 10.21516/2072-0076-2024-17-2-99-107

34. Shingleton BJ, Richter CU, Bellows AR, Hutchinson BT. Management of encapsulated filtration blebs. Ophthalmology. 1990 Jan; 97 (1): 63–8. doi: 10.1016/s0161-6420(90)32625-8

35. Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, et al. Trabeculectomy Outcomes Group Audit Study Group. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis. Ophthalmology. 2013 Dec; 120 (12): 2532–9. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.049